安全是核電廠(chǎng)的生命線(xiàn)，核電廠(chǎng)的安全運(yùn)行與每一名員工的行為息息相關(guān)，減少一切可能對(duì)核安全造成危害的隱患，其中人因失誤造成的核安全危害是必須首先考慮和避免的。
從世界核營(yíng)運(yùn)者協(xié)會(huì)(WANO)和我國(guó)核電廠(chǎng)的運(yùn)行經(jīng)驗(yàn)反饋報(bào)告來(lái)看，由于人的不安全行為而導(dǎo)致的不安全事件發(fā)生率達(dá)60%以上。由此可見(jiàn)，預(yù)防與減少人因失誤，提高人的可靠性已成為保證核電安全生產(chǎn)的主要因素。
人因失誤有哪些類(lèi)型?
人因失誤可根據(jù)導(dǎo)致的后果、行為特征、引發(fā)原因及人員活動(dòng)等特點(diǎn)進(jìn)行分類(lèi)。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)按結(jié)果將人因失誤分為3類(lèi)：
第一類(lèi)稱(chēng)為技能型失誤，指的是執(zhí)行非常熟悉并且經(jīng)常執(zhí)行的任務(wù)時(shí)犯下的錯(cuò)誤。失誤發(fā)生在熟悉的環(huán)境、熟悉的工作中，是一種無(wú)意識(shí)行為，往往發(fā)生在資深員工從事自己的專(zhuān)業(yè)工作或是非常熟練的工作時(shí)所犯的錯(cuò)誤。具體表現(xiàn)為：粗心疏忽失誤，有操作與實(shí)際情況不符造成的失誤，有熟練工操作本人擅長(zhǎng)或經(jīng)過(guò)良好訓(xùn)練的熟悉工作造成的失誤，有預(yù)期行為偏差造成的失誤。這類(lèi)失誤俗稱(chēng)“低級(jí)失誤”。
第二類(lèi)是程序型失誤，指的是執(zhí)行根據(jù)經(jīng)驗(yàn)、培訓(xùn)或書(shū)面指令積累而成的程序時(shí)出現(xiàn)的失誤。表現(xiàn)為：當(dāng)有意識(shí)地做一項(xiàng)決定，對(duì)既定規(guī)則(來(lái)自于培訓(xùn)或經(jīng)驗(yàn))不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)用，或者忽視規(guī)則，或者是為了走捷徑而產(chǎn)生的失誤。
第三類(lèi)是知識(shí)型失誤， 指是在沒(méi)有已知的準(zhǔn)則存在時(shí)犯下的錯(cuò)誤。它主要發(fā)生在無(wú)章可循(如第一次從事某項(xiàng)工作，猜測(cè)，判斷是非)有意識(shí)地做決定時(shí)，沒(méi)有或不清楚有沒(méi)有“程序”做參考時(shí)，由于沒(méi)有具體的程序可遵從，需要運(yùn)用邏輯思維或是自行分析的情況。
美國(guó)PII(Photonics Industries International)公司對(duì)技能型、程序型和知識(shí)型人因失誤做了統(tǒng)計(jì)分析，三種失誤發(fā)生的概率分別為1/10000、1/1000和1/10。也就是說(shuō)知識(shí)型失誤在日常工作中發(fā)生的幾率最高，核電廠(chǎng)的生產(chǎn)活動(dòng)是以技能型為主的，雖然其失誤概率比較小，但由于其活動(dòng)數(shù)量巨大，故這方面的人因失誤數(shù)量也最多。
人因失誤的原因是什么?
通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)大量人因事件的調(diào)查分析，操作人員個(gè)體誘發(fā)核電廠(chǎng)人因事件的原因可以分為心理因素和生理因素兩部分。心理因素分為習(xí)慣、緊張等多種心理。生理因素有疲勞、注意力分散、工作意欲低、記憶混亂、生物節(jié)律影響、技術(shù)不熟等。操作人員個(gè)體的原因在諸多誘發(fā)核電站人因事件的因素中起著主導(dǎo)作用。
除了操作人員個(gè)體原因外，組織管理原因也有很大作用，例如現(xiàn)場(chǎng)靜態(tài)、被動(dòng)管理、監(jiān)管力度不夠等。由于工作組織上的不恰當(dāng)或人員配置不當(dāng)，以致工作現(xiàn)場(chǎng)與指揮系統(tǒng)的聯(lián)系渠道不明確，或沒(méi)有相應(yīng)的程序約束接口關(guān)系。
另外，傳遞信息不及時(shí)、不準(zhǔn)確、不全面以及有些間隔通訊無(wú)法到達(dá)而造成信息阻塞、偏離;安全文化教育不足、現(xiàn)場(chǎng)訓(xùn)練(操作訓(xùn)練、創(chuàng)造能力培養(yǎng)訓(xùn)練、危險(xiǎn)預(yù)測(cè)訓(xùn)練等)不足、基礎(chǔ)知識(shí)教育不足、缺乏應(yīng)付事故的訓(xùn)練、作業(yè)時(shí)間的制約、工作環(huán)境的壓力(噪音、照明、溫度等)、超負(fù)荷的工作量等都是導(dǎo)致人因失誤的原因。
防人因失誤有哪些措施?
盡管人因失誤不可能完全避免，但盡可能的控制使之降低到最低限度是可能的。因此，在明確人因失誤發(fā)生的類(lèi)型、原因的基礎(chǔ)上，就可以采取有效的針對(duì)措施來(lái)減少和控制人因失誤。
從硬件上預(yù)防人因失誤，通過(guò)設(shè)計(jì)符合人體工程學(xué)要求的操縱裝置、合理的作業(yè)空間和環(huán)境條件，合理地進(jìn)行人機(jī)任務(wù)分工，改善人機(jī)系統(tǒng)安全狀況及增加設(shè)計(jì)足夠的安全裕度，建立多重防御體系，做好定期維護(hù)和檢修以保持設(shè)備良好運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)。
同時(shí)，人因管理與安全文化、管理制度密切相關(guān)。國(guó)際原子能機(jī)構(gòu)(IAEA)的國(guó)際核安全咨詢(xún)組(INSAG)對(duì)安全文化的解釋是：“安全文化是存在于單位和個(gè)人中的種種特性和態(tài)度的總和，它建立一種超出一切之上的觀(guān)念，即核電站的安全問(wèn)題由于它的重要性要保證得到應(yīng)有的重視。”可以看出，核安全文化的實(shí)質(zhì)是建立一套科學(xué)而嚴(yán)密的規(guī)章制度和組織體系，培養(yǎng)全體員工遵章守紀(jì)的自覺(jué)性和良好的工作習(xí)慣，在電廠(chǎng)內(nèi)營(yíng)造出人人自覺(jué)關(guān)注安全的氛圍。
在實(shí)施核安全文化建設(shè)上，電廠(chǎng)多采取以下措施：建立健全安全管理機(jī)構(gòu)，制定核電安全政策、目標(biāo)、安全規(guī)章制度、質(zhì)保管理程序和標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合目標(biāo)管理和國(guó)際核電站的管理實(shí)踐，制定一套核安全文化量化考核指標(biāo)體系，定量反映電站安全文化的實(shí)際狀態(tài)和變化趨勢(shì)。管理者嚴(yán)于律已，以身作則，任何時(shí)候，都要把安全第一放在首位。
防人因失誤工具作為減少人因失誤和事件的有效工具已被世界核電界所認(rèn)可和推廣。目前，在核電廠(chǎng)廣泛應(yīng)用的防人因失誤工具有十幾種，其中最主要有：班前會(huì)、工前會(huì)、使用及遵守程序、自我檢查、監(jiān)護(hù)、三向交流、質(zhì)疑的態(tài)度、不確定時(shí)暫停等。
總而言之，從根本上降低人因失誤的發(fā)生率必須建立技術(shù)手段、組織手段、文化手段融為一體，個(gè)人屏障、制度屏障、管理屏障集于一身的縱深防御體系，主動(dòng)探查與辨識(shí)可能的人因失誤，積極采取行之有效的措施去減少和預(yù)防人因失誤。
作者單位;環(huán)境保護(hù)部核與輻射安全中心
